Młodzieżowa Rada Miasta Bydgoszczy

Data ważności (to wypełni punkt obsługi)

Bydgoszcz (to wypełni punkt obsługi)

Imię*

Drugie imię

Nazwisko*

e-mail

Miejsce odbioru karty (dla uczniów liceów prowadzonych przez Miasto Bydgoszcz)

Miejsce odbioru karty (dla uczniów techników i szkół branżowych prowadzonych przez Miasto Bydgoszcz)

Miejsce odbioru karty (tylko dla uczniów szkół nieprowadzonych przez Miasto Bydgoszcz)

Wybrano szkołę publiczną

Bydgoskie Centrum Organizacji Pozarządowych i Wolontariatu ul. Gdańska 5 (liceum)

Bydgoskie Centrum Organizacji Pozarządowych i Wolontariatu ul. Gdańska 5 (technikum)

Jestem uczniem klasy*

pierwszej klasy

drugiej klasy

trzeciej klasy

czwartej klasy

Jaką poprzednio szkołę ukończyłeś/aś?(dotyczy tylko uczniów klas pierwszych)

Ukończyłem/am szkołę gimnazjalną

Ukończyłem/am szkołę podstawową

Oświadczam, że jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej*

Tak

Zgoda*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/mojego podopiecznego danych osobowych w celu wydania ,,Bydgoskiej Karty Młodzieży’’, zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych).

Wraz z odbiorem karty przedstawiam do wglądu*

Legitymację szkolną

Zaświadczenie o nauce

Osoby niepełnoletnie zobligowane są do zaznaczenie poniższego punktu

W przypadku osób niepełnoletnich odbiór karty musi być potwierdzony podpisem rodzica/opiekuna prawnego legitymującego się dowodem tożsamości ze zdjęciem.

Ważne!

Pamiętaj o wydrukowaniu potwierdzenia odbioru (niepełnoletni).

Wniosek